代写护理论文范文:儿科体外膜肺氧合技术的护理

时间:2018-01-17 16:46来源:www.020lunwen.com 作者:jingju 点击:
本文为儿科护理学论文,笔者认为ECMO护理是系统性护理,包括患儿一般护理、体外管路护理、患儿生命体征护理、呼吸机护理等。本文主要探讨儿科危重患儿应用体外膜肺氧合技术(ECMO)的护理措
若血液回输到动脉系统对心肺功能均有支持,若回输到静脉系统仅对呼吸进行支持。体外膜肺氧合已成为支持儿童和成人心肺功能衰竭经常规治疗失败病人的有力措施,是从病人静脉系统将血液引出,经过氧合膜将二氧化碳排出并使血液氧合,然后回输到病人体内。该技术也已经成为儿童重症监护病房(PICU)救治儿童危重症的一项重要措施。在发达国家该技术已广泛应用于儿童重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、暴发性心肌炎以及心脏术后病人等可逆性严重心肺功能不全。儿童ECMO技术的实际管理较成人更加精细,现将28例儿童ECMO的护理总结如下。

 

1临床资料

 

1.1一般资料
所有患儿在置入ECMO导管后均在置管处缝线加固并纱布包扎,插管位置做好标记,患儿保持枕中位,以保证引血通畅。2011年12月—2015年12月上海市某三级甲等儿科医院PICU28例儿童重症心或/和肺功能衰竭患儿接受ECMO治疗;男18例,女10例;年龄1d至13岁(3.39岁±4.22岁);体重2.8kg~50.0kg(14.47kg±12.13kg);主要因心脏疾病应用EC-MO者13例,肺部疾病8例,心肺病因均有者7例。
ECMO实施步骤首先由外科医生切开颈内静脉与颈内动/静脉置入导管,采用静脉-动脉(V-A)/静脉-静脉(V-V)转流模式。ECMO流量为50 mL/(kgmin)~100mL/(kg·min);离心泵转速为1800r/min~2800r/min;空氧混合气的氧浓度为100%,气流速度为1L/min~2L/min。采用肝素抗凝,控制活化凝血时间(ACT)维持在180 s~220 s。

 

1.2设备与材料
采用Medtronic的离心泵式体外膜肺机;Bio-Console 560离心泵主机;MINIMAX PLUS中空纤维氧合器;Medtronic儿童体外膜肺套包;连续静脉氧饱和度监测仪以及8F~22F动脉/10F~28F静脉的儿童整体插管套包;肝素涂层Medtronics静脉导管(10F~23F)。

 

1.3护理内容
ECMO护理是系统性护理,包括患儿一般护理、体外管路护理、患儿生命体征护理、呼吸机护理等。本组护理重点包括有创动脉压的观察、脉搏血氧饱和度(SpO2)、混合静脉血氧饱和度(SvO 2)的观察、管道护理、氧合器管理、凝血功能监测、压疮护理、医院感染预防及处理,以上指标每小时记录1次。

 

2结果

 

2.1 ECMO治疗及转归情况
所有患儿接受ECMO治疗时间为14h~567h(157.30h±105.27h),机械通气治疗时间为0h~984h(257.21h±253.06h)。28例患儿中13例治愈出院,10例死亡,5例结束EC-MO治疗后家属放弃治疗。回顾性分析实施ECMO的28例入住PICU的多脏器功能衰竭患儿,讨论患儿实施ECMO期间的护理重点。
28例患儿接受ECMO治疗时间为157.30h±105.27h,机械通气治疗时间为257.21 h±253.06 h,其中有18例治愈出院,10例死亡。28例危重症患儿ECMO治疗期间共发生51例次并发症,其中机械并发症19例次,躯体并发症32例次。正确的护理干预以及有效的预防措施是保证体外膜肺救治成功的重要环节。
 
2.2 ECMO治疗期间并发症发生情况
机械并发症发生19例次,包括溶血发生4例次,氧合器渗漏11例次,水箱故障2例次,泵头破裂和管路血栓形成各1例次。躯体并发症共发生32例次:神经系统并发症12例次,包括脑梗死和惊厥各4例次、颅内出血2例次、结扎后颈内动静脉血栓形成及脑萎缩各1例次;出血并发症发生12例次,包括穿刺部位出血5次、ECMO置管部位出血4次、颅内出血2例次、自发血肿1例次;有1名患儿ECMO术前曾行一侧股静脉穿刺置管失败,运行ECMO过程中出现大量后腹膜出血,无法止血而停止ECMO治疗,急性肾损伤(AKI)发生5例次,微循环血栓发生3例次。

 

2.3护理观察要点
2.3.1有创血压观察
28例患儿发生低血压19例次。原因包括流量不足、溶血导致贫血、循环衰竭。处理:10例患儿予血浆或少浆血扩容,5例患儿调整EC-MO血流量纠正血容量不足而导致的低血压;1例患儿因外周动脉置管意外滑脱止血困难,一度造成失血性休克,输血后恢复。
2.3.2 SpO2与SvO2的观察
28例患儿SpO2均在93%以上或一过性下降,调整血流量后恢复。18例出现SvO254次下降,其中氧合膜功能的下降26次,出血导致血容量不足3次,ECMO的血流量不足25次。15例患儿通过更换氧合膜处理,其他的通过补充血容量及调整血流量来改善。
2.3.3管路护理
28例患儿在接受ECMO治疗时均使用了芬太尼、咪达唑仑镇痛镇静,其中16例患儿在取得家属知情同意后予四肢适当约束,松紧以伸入一指为宜,每小时评估1次肢端血液循环。ECMO期间发生管路阻塞1例,阻塞1例系在管路中间加入了无抗凝涂层的普通管路,在ECMO导管壁内发现2cm×3cm左右的血凝块,予紧急停止ECMO治疗,其余患儿未发生管路突然分离。
2.3.4氧合器管理
28例患儿共消耗氧合器58个,平均2.07个,平均使用寿命为71.2h(12h~200h),有11例患儿发生氧合器渗漏,更换氧合器26例,最多1例患儿共计换膜7次。换膜前先用生理盐水充分预冲氧合器,由4名医护人员共同协作完成,过程顺利换膜均成功。
2.3.5凝血功能的监测
本组患儿均应用普通肝素抗凝,ECMO环路中需持续滴注肝素,密切进行ACT监测,治疗开始时每隔30min监测ACT1次,转流期间常规每隔60 min监测1次,使ACT维持在180 s~220s。1例发生管路血栓,5例发生置管部位出血,4例出现血尿,6例ACT明显大于正常,其中3例ACT显示999 s。
2.3.6医院感染的控制
患儿常规置于单间内,避免交叉感染。操作严格遵守无菌原则,床头抬高30°,每日洗必泰口腔清洁3次或4次,深静脉通路、动脉穿刺处保持通畅,穿刺处用透明敷贴,如有渗血及时更换。减少各导管接头的开放次数,更换接头及连接管时做好消毒工作。保持导尿管无菌、通畅,尿袋每周更换1次。28例患儿在ECMO治疗期间均无医院感染发生。
2.3.7压疮评估与预防
运用Braden量表对所有患儿进行压疮风险的评估,评分均≤16分为压疮高风险。所有病人都用气垫床,5例在枕后部位仍有皮肤发红,即以赛肤润及水胶体保护并增加翻身频次后发红的皮肤有所改善,28例患儿均未发生非难免压疮。

 

3讨论

 

ECMO技术能为儿科心肺功能衰竭患儿提供有效的心肺支持,是体外生命支持系统中最重要的技术之一,但其治疗的病人病情重、技术专业性强、并发症多,护士在整个治疗过程中床旁24h不间断的监护及临床护理所承担责任重大。需要细化ECMO护理管理制度,制定与建立ECMO的标准化、规范化护理流程,特别是重视ECMO并发症的预防。

 

3.1一般护理要点
ECMO患儿病情危重且长期卧床,各类有创置管较多,故医院感染控制及皮肤护理十分关键。研究发现医院感染发生可以降低ECMO病人的成活率,是导致死亡的主要原因。ECMO支持的患儿多脏器功能衰竭,抵抗力低且有创导管多,侵入性操作频繁,发生继发感染的风险高。应做好患儿的单间隔离,避免交叉感染;加强气管插管、血流相关导管及导尿管的各类有创导管的感染控制,以减少医院感染的发生。ECMO患儿治疗期间的体位不宜过度翻动,必须做好压疮风险的评估、预报、防护,尤其是枕后、外踝、足跟及颈部体外循环导管插管处,这些压疮好发部位的皮肤保护。

 

3.2 ECMO护理重点
3.2.1病情监护
应用ECMO治疗的患儿病情都极度危重,均需24h心电监护,建立有创血压监测,能动态监测血压的波动情况,平均动脉压、脉压差的改变都直接反映机体脏器和组织氧供,作为护士必须严密监测及时发现异常并通知医生积极处理。
3.2.2 ECMO管路的护理
妥善的体外循环管路管理是保证ECMO成功运行的重要因素之一。尽量避免在连接处使用Y型接头,直接由三通管接肝素帽连接管路,减少血液湍流而形成血栓。管路用2把管道钳在床单上固定,松紧适宜,增加缓冲,防止牵拉,每小时查看管路,评估其是否移位。ECMO机器放置区域做好地标,避免无关人员进入牵拉导管而发生意外。护士必须每小时检查管道连接是否良好,环路中所有的连接口是否完整、稳固、紧密,使用手电筒检查EC-MO环路中有无渗血、凝固、气泡,氧合器有无血浆渗出等。

 

3.3并发症观察与护理
3.3.1出血
ECMO的出血并发症高达10%~30%,出血可发生在任何部位,常见的有置管部位、穿刺部位以及重要脏器和体腔内。颈部伤口是最常见的出血部位,本组发生12例次出血。ECMO运行中的出血与全身抗凝、血小板被破坏和功能障碍、凝血因子被消耗和稀释等有关。所以出血并发症预防为先、重在管理,ECMO病人在治疗期间应禁忌肌肉注射、鼻腔内吸引,避免使用坚硬的直肠测温探头,最低限度地使用各类约束工具。
在治疗前应将有创动脉、深静脉置管事先完成,尽量避免在ECMO治疗期间额外进行动脉或静脉穿刺,如有特殊情况必须延长穿刺部位按压时间。
3.3.2机械性并发症
其发生率仅次于出血。EC-MO的机械并发症大多与仪器设备及运行管理维护有关。设备的改善及严格、规范化的管理有可能减少机械并发症的发生。本组机械并发症包括溶血、氧合膜渗漏、血栓,其中氧合膜渗漏占首位。我科目前使用的氧合膜主要为美国Medtronics的中空纤维膜,护士在治疗过程中应密切观察氧合器的工作情况,及早发现渗漏问题并给予处理。此外还需寻找更为适合的氧合器,从而减少该并发症的发生。目前使用的肝素涂层材质的管道已经使血栓并发症明显减少。但尽量减少管道连接口、做好凝血功能监测、定期管路检查仍是预防和处理血栓并发症的关键。此外,改良的离心泵泵头所含血容量少,可使得血流瘀滞、产热及血栓减少,从而减少溶血并发症。

 

3.4人员配备及培训
体外膜肺治疗对技能的要求较高,在整个ECMO治疗期间会出现一些紧急事件,如氧合膜破裂、离心泵断裂等。需要建立突发紧急事件的应急预案以及一支训练有素的专业团队,包括有重症监护室医生、外科置管医生、灌注师、护士,定期对各项操作如更换滤器、更换管道、气泡处理等进行培训与操练。

 

4小结

 

ECMO对国内儿科领域仍是相对较新的技术,已成为儿童重症医学非常重要的生命支持技术之一,但其价格昂贵,操作复杂,高风险,技术水平要求高,国内儿科领域处于刚刚起步,作为护理工作者需要不断总结临床护理中的实践经验,对患儿实施正确的护理干预以及有效的并发症预防,减少并发症的发生,是保证体外肺膜救治成功的重要环节。

 

参考文献:(略)
医学论文网提供医学职称论文


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