亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的护理

时间:2010-05-10 15:33来源:未知 作者:秩名 点击:
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是由于围产期窒息导致的脑缺氧和/或缺血而形成的一种新生儿时期最常见的脑损伤疾病,其致死率,致残率较高。近年来研究表明动物模型中低体温对窒息

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是由于围产期窒息导致的脑缺氧和/或缺血而形成的一种新生儿时期最常见的脑损伤疾病,其致死率,致残率较高。近年来研究表明动物模型中低体温对窒息后的脑损伤有保护作用,亚低温对新生动物缺氧缺血性脑损伤的神经保护作用得到证实[1]。本科自2003年1月至2004年4月住院的17例新生儿HIE采用头部亚低温治疗,并随访存活者18个月与对照组相比发生脑瘫、癫痫或智力低下后遗症明显降低。现将治疗组护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料
病例按1996年杭州会议制定的新生儿HIE诊断依据及临床分度的标准进行选择。将35例重度HIE患儿随机分为两组,治疗组17例,男11例,女6例,年龄1 h~12 h;出生体重3.0 kg~3.5 kg 9例,3.5 kg~4.0 kg 6例,>4.0 kg 2例;胎龄37周~40周12例,40周~42周5例。对照组18例,男8例,女10例;年龄1 h~12 h;出生体重3.0 kg~3.5 kg 7例,3.5 kg~4.0 kg 9例,>4.0 kg 2例;胎龄37周~40周13例,40周~42周5例。
1.2 方法
治疗组17例患儿均于入院后施行选择性头部降温。采用中国人民解放军第六九零四工厂生产的YYM1B型颅脑降温仪,降温帽置于新生儿头部,以鼻咽温度为温控标准,有计算机自动控制调整降温帽水温维持鼻咽温度为(34.5±0.2)℃,维持肛温(36±0.2)℃。用心电监护仪持续监测肛温,治疗前、中、后监测血压、心率、呼吸频率、呼吸暂停时间、经皮血氧饱和度等;并检测血电解质、血糖、肝、肾功能,凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间;观察硬肿发生情况。降温持续72 h,停止头部降温后自然复温,必要时给予远红外线辐射床复温。治疗组和对照组均给予常规方法综合治疗。

2 结果

17例患儿头部置降温帽后,平均(50±30)min鼻咽温度为(34.5±0.2)℃,并维持在(34.5±0.2)℃;同时监测肛温并维持在(36±0.2)℃。3例在降温过程中肛温降至35.0 ℃,立即给予提高床温,调整机器温度后温度上升至36.0 ℃,17例患儿治疗期间均意识清楚,无抽搐,4例出现寒战。1例放弃治疗,2例死于肺功能不全。14例患儿住院14 d~30 d,10例出院时神经功能良好,4例留有反应迟钝,1例留有癫痫。随访18个月后观察,13例智力与正常同龄儿无差别,仅1例患儿遗留智力低下,癫痫后遗症。与对照组相比,其死亡率,致残率均明显下降。对照组18例患者死亡6例,放弃2例,存活10例中,4例留有程度不等的智力低下,癫痫,脑瘫等后遗症,仅6例18个月时评价与同龄正常儿童无明显差别。

3 护理

3.1 温度的控制和管理
3.1.1 监测体温
降温前先核对温度,用降温仪温度感受器经鼻腔插入至鼻咽部,外端固定于鼻翼,监测头部温度变化。用肛表测肛温1次,然后将监护仪肛温传感器置于肛门内约5 cm,用胶布固定于会阴部及大腿内侧,用来监测身体温度变化。用肛表测得的肛温进行校对。17例病人鼻咽温度在30 min~70 min内降至34.5 ℃,根据鼻咽温度要求,调整降温仪实际温度。同时根据监护仪显示肛温调整辐射床,保持体温在(36±0.2)℃。观察温度传感器有无脱落,机器运转是否正常,及时调整颅脑降温仪设定温度,掌握降温幅度,降温过大易引起寒战,而降温过少则达不到治疗目的。本组中4例出现寒战现象,给予适当提高降温帽温度,盖以薄包被后症状消失。
3.1.2 复温
亚低温治疗72 h后,撤除降温帽,采用自然复温方法,以避免复温过快而出现并发症,如低血容量休克,反跳性高血钾,凝血功能障碍等。病人置重症监护室,室温25 ℃~26 ℃,湿度55%~60%,本组14例病儿均于2 h~3 h内自然复温至36.5 ℃,无一例出现并发症。
3.2 硬肿症的预防及护理
温度过低是导致新生儿硬肿症主要原因之一。目前亚低温治疗新生儿HIE仅适用于足月儿,对早产儿尚无采用的研究,治疗期间密切观察肢端血循环灌注,维持室温恒定和机温稳定,避免体温过低。同时,严格执行无菌操作规程,防止继发感染,保证热量供给,对预防硬肿症发生很重要。本组病例中无一例发生新生儿硬肿症。
3.3 神经系统监护
神经系统症状和体征是观察HIE病情发展和转归的重要指标。观察患儿意识,反应,四肢肌张力情况及有无抽搐,做好详细记录和对症处理。本组病例尽管出生时重度窒息,治疗期间意识均清楚,4例四肢肌张力偏高,易激惹,1例有抽搐发生,其余10例肌张力正常。本组病例入院时病情危重,查血气分析均示不同程度酸中毒,但经亚低温治疗,查头颅CT仅3例示轻度缺氧缺血性脑改变,提示亚低温治疗有很好的疗效。  3.4 循环系统监护
低温可使新生儿的心率减慢,血压降低,温度降低过深易引起心血管功能紊乱,出现心律失常,严重者可因室颤而死亡[2]。存活的14例患儿持续心电监护,每30 min自动测血压1次,心率维持在95次/min~110次/min,舒张压>4.0 kPa,平均血压>5.33 kPa,未见心律不齐,血压降低。患儿需保持安静,减少搬动,换尿布时忌过度抬高臀部,以免发生颅内压改变。本组1例患儿亚低温治疗24 h后心率降至70次/min~80次/min,节律齐,给予多巴胺5 μg/(kg・min)持续静脉输注后心率上升,维持在100次/min左右。
3.5 呼吸系统监护
低温致呼吸减慢,换气量和潮气量下降,咳嗽反射,吞咽反射减弱。需监测呼吸频率,节律的变化,及时清除呼吸道分泌物,预防肺部感染。本组4例患儿伴胎粪吸入,入院后给予气管插管下反复拍背,吸痰及抗感染治疗后,2例呼吸困难很快改善,血氧饱和度维持90%以上,1周后胸部X片检查示吸入性肺炎基本好转。另外2例则在治疗过程中,出现肺功能不全,多脏器衰竭死亡。其余病例未见呼吸道感染发生。
3.6 消化系统监护
窒息后体内血流重新分布,易引起消化道缺血缺氧,故亚低温治疗患儿应延迟哺乳,给予静脉营养,24 h均匀输入。观察腹部体征和消化道症状变化,本组11例患儿生后40 h~48 h开始哺乳,无呕吐;1例出现腹胀,给予禁食,胃肠减压后好转;2例患儿分别于亚低温治疗18 h和22 h时出现胃出血,给予凝血酶,西咪替丁胃内保留,24 h后出血控制。
3.7 泌尿系统监护
新生儿窒息后肾脏功能存在一定损害。初步研究表明:选择性头部降温对肾功能损害并未加重[3]。本组患儿亚低温治疗中,1例出现肌苷,尿素氮升高,该例患儿同时合并肺功能不全,死亡,考虑是肺感染继发肾功损害。亚低温是否加重肾功能损害,有待今后大样本临床对照观察研究。

4 讨论

新生儿出生前、出生时或出生后因窒息等原因造成的脑部缺氧缺血,一旦时间过长,脑细胞就会随着能量衰竭而导致不可逆转的死亡。而目前所有的神经保护类药物,因无法穿越血脑屏障而疗效甚微,而通过动物实验发现,体温每降低1 ℃,脑部耗氧率就可减少5%~7%[4]。选择性头部降温治疗对新生儿HIE是一种新的治疗方法。亚低温可降低能量的消耗,抑制谷氨酸释放,减轻缺氧缺血引起的谷氨酸摄取障碍,阻断缺氧缺血后细胞内钙超载引起的自由基产生、NO生成、凋亡等不良后果。治疗中将头部温度维持在34.5 ℃左右,同时维持体温在36.0 ℃左右。既达到脑保护的作用,又避免因全身低温导致的多种并发症。本组病例中未见加重窒息新生儿心、肝、肾及血液代谢等功能损害。因此,亚低温对于窒息新生儿是安全的和可行的。在亚低温治疗过程中护理工作至关重要,护士应熟练掌握新生儿窒息后各种急救技术,备齐急救药品和物品,熟悉颅脑降温仪的结构,性能和使用方法,严密观察各项指标,尤其是初期降温和后期复温过程,细致护理,从而预防和减少并发症的发生。应该指出,本组病例数量有限,亚低温治疗具体的,相应的护理理论和护理操作程序有待于进一步的研究和总结。

参考文献:

[1]姜春明.低温对新生鼠缺氧缺血性脑损伤自由基影响的研究[J].小儿急救医学,2001,4.
[2]梁亚敏.亚低温与脑外伤[J].中国急救医学,1995,15(5):20.
[3]周文浩.选择性头部降温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的初步评价[J].中华儿科杂志,2001,39(4):198201.
[4]张建民.颈动脉冷灌注下开颅手术的实验及临床研究[J].浙江大学学报(医学版),2000,5(29):196198.

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