急性心肌梗死患者血常规与冠脉病变严重程度的关系

时间:2017-04-23 15:01来源:www.020lunwen.com 作者:feifei 点击:
本论文是医学硕士论文,笔者旨在回顾研究 229 名行急诊 PCI 的急性心肌梗死患者,探讨与冠脉病变相关的危险因素及血常规组分对评价冠脉病变严重程度的价值。
前言
 
在临床工作中,不同患者存在不同的临床特征,冠脉病变的严重程度差异较大。目前临床上有两类衡量冠脉病变严重程度的评分方法:一类是非冠脉造影评分,如血管内超声显像、血流储备分数;另一类是冠脉造影评分,主要有Leaman 评分、ACC/AHA 评分、Syntax 评分及 Gensini 评分。其中 Gensini 评分已广泛应用于临床试验,通过该评分可探讨冠心病严重程度与某些生化指标有无关联[1]。冠脉造影虽是对 AMI 评估最直接的金标准,但其实施复杂、受制于医疗条件,为侵入性操作,医疗成本高。所以,找寻一个简便、高效、低廉的方法来早期预测急性心肌梗死患者的病变严重程度,将有助于心内科医生预见性地选择个体化的临床策略,从而大大改善患者的预后。血常规操作简便、易于获得、成本低廉,不会耗费额外的医疗成本。迄今所知,血液中包括白细胞、红细胞、血小板在内的几乎所有细胞组分都涉及在动脉粥样硬化的潜在发病机制中[2]。
普遍认为炎症在动脉粥样硬化和冠心病的发病机制之一,而白细胞被认为是代表炎症反应的主要细胞组分。因此可以推断白细胞的计数、组分可能与冠状动脉粥样硬化存在相关性,已有一些流行病学或临床研究结果证实了这一推断。Koren 等发现白细胞不仅在无症状患者 CHD 的发生、发展中起到重要作用,而且对已患有 CHD 患者的再发和死亡都有预测价值[3]。在一项苯扎贝特的心梗二级预防研究中也发现,既往 CHD 患者白细胞的升高与 6 年的冠脉事件、全因死亡率升高有关[4]。Honolulu Heart Program 研究[5]通过 8 年的随访发现,高水平的中性粒细胞与冠心病的发生风险明显相关。Men M 等[6]认为入院即刻中性粒细胞百分比是行急诊 PCI 的 STEMI 患者长期死亡率的独立预测因子。此外白细胞其他亚群与冠心病关系的研究也有报道。Landes[7]认为红细胞降低是冠心病死亡率升高的危险因素,红细胞分布宽度水平与血液流变学、血液炎症水平有着一定的相关性。Sandip K 认为红细胞分布宽度升高是人群患冠心病的重要且强有力的预测因子[8]。有研究显示急性冠脉综合征患者的血小板数量及血小板压积均低于对照组,也有观点认为血小板数量增高会增加心血管病发生风险。
冠脉动脉血栓形成后的血管完全闭塞使得急诊 PCI 时出现无复流或慢复流,导致部分心肌灌注不足,心肌损伤严重,直接影响患者远期预后。冠脉病变的血管支数及部位则影响到心肌缺血的面积,进而影响到室壁运动、心功能,造成患者 MACE 事件的增加。如上所述,关于血常规与冠心病发生、预后的关系已经有了一些报道,但血常规各组分与急性心肌梗死患者的血管闭塞和病变血管支数的关系目前尚不十分明确。本研究旨在回顾研究 229 名行急诊 PCI 的急性心肌梗死患者,探讨与冠脉病变相关的危险因素及血常规组分对评价冠脉病变严重程度的价值。
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材料与方法
 
1.研究对象
连续入选自 2013 年 9 月至 2015 年 10 月在北京友谊医院心血管中心行急诊冠脉血运重建的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者共计 229 人。
1.1 入选标准
行急诊冠脉血运重建的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者(acute ST-segmentelevation myocardial infarction,STEMI)。所有患者均接受冠状动脉造影,且经冠脉造影证实主要冠状动脉(左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉)中至少有 1 支血管内径狭窄≥50%。急性 STEMI 诊断标准根据 2013 年美国心脏病学学会/美国心脏学会(ACCF/AHA)发布的急性 STEMI 指南标准:患者存在心肌缺血症状,持续的 ST 段抬高,伴随心肌坏死标志物的升高。ST 段抬高诊断标准:不伴有完全性左束支传导阻滞,心电图从 J 点开始至少在两个相邻的导联出现 ST 段抬高,在 V2-3 导联男性≥2.0mm(0.20 mV)或女性≥1.5mm(0.15mV);或在其他胸前和肢体导联≥1.0 mm(0.10mV)。
1.2 排除标准
存在既往血液性疾病、营养不良、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、活动性炎症、不可控制的全身性疾病、甲状腺功能异常、服用激素、减肥、近 3 个月输血、处于月经期的女性的患者。
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2.研究方法
2.1 基本资料采集
采集所有入选患者的以下资料:年龄、性别、收缩压(systolic bloodpressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、心率、身高、体重、吸烟史、是否有血脂代谢异常、高血压病、糖尿病病史,既往药物使用史,住院天数。生化指标包括入院即刻及住院期间空腹血糖(blood glucose,Glu)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、肌酐(creatinine,Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)。超声心动图指标左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。入院即刻血常规:包括红细胞(red blood cell,RBC)、血红蛋白(hemoglobin,Hbg)、红细胞压积(hematocrit,Hct)、红细胞分布宽度(red blood cell distributionwidth,RDW)、白细胞计数(white blood cell,WBC)、中性粒细胞计数及百分比(neutrophile granulocyte,GR)、淋巴细胞计数及百分比(lymphocyte,LY)、单 核 细 胞 计 数 及 百 分 比 ( monocyte,MO )、 嗜 酸 性 粒 细 胞 及 百 分 比(eosionphil,EO)、嗜碱性粒细胞及百分比(basophil,BASO)、血小板计数(platelet,PLT)、平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)、血小板压积(plateletocrit,PCT)。并计算 体 重指数(body mass index,BMI)、中性 粒细胞/淋巴细 胞比值( neutrophile-lymphocyte ratio,NLR )、 血 小 板 / 淋 巴 细 胞 比 值(platelet-lymphocyte ratio,PLR)、MPV/PLT 比值。记录这些患者急诊冠脉血运重建过程中血管闭塞及病变血管情况,计算 Gensini评分。

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前言…………………………………………………………………………………3
研究对象和方法……………………………………………………………………5
结果…………………………………………………………………………………8
讨论…………………………………………………………………………………15
结论…………………………………………………………………………………19
 
讨论
 
1 WBC、GR 在血管是否完全闭塞组间差异具有统计学意义。
我们的研究发现,行急诊 PCI 的 STEMI 患者的血管完全闭塞组 WBC(9.90±3.68 vs 8.89±2.96)、GR(7.25±3.60 vs 6.19±2.75)较非完全闭塞组高。说明炎症活动可能与冠脉病变严重程度有关。但对 WBC、GR 进行 Logistics 回归排除混杂因素影响后均无统计学差异。现有很多临床研究报道了类似的结果,如 Chia 等[11]研究发现在行急诊 PCI的 STEMI 患者中,高水平的白细胞和中性粒细胞与心肌梗死面积、6 个月内的心血管事件明确相关。Hong 等[12]研究认为白细胞和中性粒细胞升高而非淋巴细胞或单核细胞是鉴别冠心病严重程度的指标,多因素线性回归后发现白细胞是高Gensini 评分的独立预测因子,其 cut-off 值为 5×109/L。钟雷等[13]发现 AMI 组白细胞计数高于正常对照组(P<0.01)、SAP 组(P<0.05)、UAP 组(P<0.05);UAP 组白细胞计数高于 SAP 组(P<0.05)。白细胞计数与 Gensini 积分呈正相关(R=0.226,P<0.05),但在考虑了相关因素后,进一步行多元逐步回归分析,白细胞计数是斑块负荷的独立预测因素(OR=0.12,95%CI 0.03-0.23,P<0.01),但对血管狭窄程度无此作用(P=0.067)。遗憾的是,在我们的研究中,并未发现 WBC、GR 与 Gensini 评分的独立预测作用,可能与入选患者冠脉疾病类型以及样本量的局限有关,但我们研究中 Gensini 高分组的 WBC、GR 均值较大,提示炎症机制为发生冠脉严重病变的机制之一。
考虑其中白细胞作用的机制[14]可能包括:a、通过粘附、聚集、募集血小板、阻塞微血管,来影响微小脉管的血流变学状态;b、形成白细胞-血小板聚集,为血栓形成提供催化的表面,产生与血栓形成及冠脉事件有关的组织因子;c、通过释放活性氧、蛋白酶、白介素、髓过氧化物酶等,来促进氧化和蛋白水解性的血管内皮和心肌损伤。
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结论
 
我们研究发现,Gensini 评分低分组 RBC(4.69±0.38 vs 4.51±0.60),HGB(145.75±14.32 vs 137.70±18.05),HCT(42.31±3.87 vs 40.42±5.53)较 Gensini 评分高分组高,但对 WBC、HGB、HCT 进行 Logistics 回归排除混杂因素影响后均无统计学差异。与我们的研究结果相似,Mckechnie[18]发现低血红蛋白的急性心肌梗死患者有较多的左主干病变及较差的心功能。
但我们的研究并未发现 RDW 在 Gensini 评分高低分组间具有统计学差异,仅发现 Gensini 高分组的 RDW 均值较大,这与王萍等[19]的研究结果部分相同,他们经多因素回归分析后,发现高 RDW 仍是左主干/三支病变发生的相关因素。红细胞及其相关指标与冠心病的作用机制可能是[20]:红细胞内包含大量的游离胆固醇,红细胞膜的病理改变导致粥样斑块附近的红细胞聚集增加,红细胞膜通过游离胆固醇的沉积加速了动脉粥样硬化过程,为泡沫细胞提供脂质富集的细胞膜,激活炎症瀑布,红细胞的聚集使斑块的不稳定性增加。提示了红细胞与动脉粥样硬化之间的关系。研究显示,炎症因子抑制促红细胞生成素的基因表达,抑制红系祖细胞的增殖,并降低促红细胞生成素及其受体的表达,从而降低红细胞的寿命。
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参考文献(略)
 
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