浸润性乳腺瘤临床病理学探究

时间:2015-06-05 18:37来源:www.020lunwen.com 作者:jingju 点击:
本文为代发医学论文,本文就我院20例BMC病例,结合文献复习和临床病理诊断经验探讨其病理学特征、诊断及其生物学行为。有待进一步探索新的方法评价BMC的疗效。
本研究20例BMC患者均未采用术前新辅助化疗,新辅助化疗并不能真正反映化疗的敏感性,结合文献复习和临床病理诊断经验探讨其病理学特征、诊断及其生物学行为。乳腺黏液癌(breast mucinous carcinoma,BMC)是一种相对少见的浸润性特殊型乳腺癌之一,占乳腺癌总数的1%~7%,好发于50岁以上的绝经妇女,该肿瘤以产生丰富的细胞内或/和细胞外黏液为特征的一类乳腺癌,根据是否伴有其他类型肿瘤成分可分为单纯型和混合型。临床上多数病例表现为局部缓慢生长的无痛性肿物,有相当一部分病例是偶然发现。

1材料与方法

1.1材料
收集芜湖市第一人民医病理科1995—2013年手术切除的,病理诊断为BMC的病例20例,其中单纯型15例,混合型5例,所选病例按照2012版乳腺肿瘤WHO新分类的诊断标准,重新进行阅片,确定诊断类型。

1.2方法
标本经10%中性福尔马林固定,常规梯度酒精脱水,石蜡包埋,3~5μm厚切片,常规HE染色和免疫组化染色(SP法),免疫组化设立自身对照,试剂公司提供的阳性片和内对照做阳性对照,PBS作一抗为阴性对照,选用抗体ER、PR、HER-2、P53、Ki-67等。所有抗原修复EDTA(pH8.0)微波法进行抗原修复处理,DAB显色,苏木素对比复染,中性树胶封固。所有抗体均购自福州迈新公司,所购试剂均为即用型。

2结果

2.1临床资料
20例BMC单纯型15例,混合型5例,患者以中老年女性居多,最小37岁,最大84岁,以50~70岁居多,单纯型年龄稍偏大。大多临床表现为渐增大的无痛包块或无意中发现无痛的肿块,部位左侧9例,右侧11例,10例单纯型行乳腺癌单纯肿块切除,5例单纯型同时行同侧腋窝淋巴结清扫,5例均未发现淋巴结转移。混合型均行乳腺改良根治手术加同侧腋窝淋巴结清扫,其中1例发现1枚淋巴结转移。20例BMC中临床分期Ⅰ期5例,ⅡA期13例,ⅡB期2例。

2.2病理检查
肉眼观:20例BMC中肿瘤最大直径1.0~6.5cm,境界相对较清楚,未见明显包膜,少部分表面光滑,切面灰白,实性,质软,富有黏液感,部分可见胶冻样,单纯型大体标本为典型的胶样,有光泽、肿瘤质地较软。混合型根据其他肿瘤成分的增加,黏液感逐渐降低。镜检:根据是否含有无细胞外黏液区域的浸润性癌成分,将乳腺黏液癌分为单纯型及混合型。单纯型镜下可见大片黏液弥散在间质中,形成黏液湖,其中漂浮着小簇癌细胞。细胞质内含大量黏液、浸润性较弱、间质反应较轻、未见脉管瘤栓形成;细胞团以小岛状排列为主,黏液产生多。单纯型黏液癌的所有区域均含大量细胞外黏液,小岛状的癌细胞团漂浮在丰富的细胞外黏液基质中,黏液占肿瘤总体积至少3%,偶尔黏液癌中黏液成分较多,未见上皮成分,但周边仔细寻找还是有上皮的癌巢;混合型黏液癌中既含大量细胞外黏液区域,同时又含缺乏细胞外黏液的浸润性癌区域,细胞外黏液至少占整个肿瘤25%。20例BMC中,单纯型黏液癌15例,混合型黏液癌5例,其中混合有浸润性癌、非特殊类型3例,混有导管原位癌1例,混有浸润性乳头状癌、浸润性微乳头状癌1例。混合型者除单纯型黏液癌成分外,含有其他类型的癌成分,有浸润性癌(非特殊类型),浸润性乳头状癌、浸润性微乳头状癌、导管原位癌等。

2.3免疫组化
单纯型免疫组化显示:瘤组织ER通常++~+++阳性(见图5)、PR大多++~+++阳性、HER-2大多阴性(见图7)、Ki-67增殖指数10%~50%阳性、P53阳性率较低AB-PAS染色阳性。而混合型黏液癌其中黏液癌成分表达同单纯型黏液癌,在混合的其他类型的乳腺癌成分表达各异,ER、PR、HER-2可阴性,也可以阳性。

3讨论

本组患者组织病理学分型包括单纯型为15例,混合型为5例,我们观察发现,单纯型BMC一般边界清楚,特别是细胞稀少型有粗大的纤维将黏液分隔成大小不一黏液湖,可能有阻止癌细胞浸润和播散的作用。乳腺黏液腺癌是一种特殊类型的乳腺癌,新版(2012版)WHO分类中黏液癌明确单纯型黏液癌的界限:指黏液癌成分>90%。其余为混合型,多伴发非特殊类型浸润性乳腺癌,预后较单纯型差。另外根据细胞含量和细胞外黏液的多少又主要分为两型:(1)少细胞型/A型黏液癌:含大量细胞外黏液,癌细胞少,一般不伴有内分泌分化;(2)富于细胞型/B型黏液癌:可见大的细胞簇,常有神经内分泌分化。伴有印戒细胞分化的癌并不是一个病变实体,可见于浸润性小叶癌、非特殊类型浸润性乳腺癌及其他一些特殊类型癌。
单纯型含有较多的细胞外黏液基质,而混合型含有其他乳腺癌成分的肿瘤细胞。鉴别诊断需要以下几种鉴别:(1)纤维上皮肿瘤黏液变性;(2)良性黏液囊肿样病变;(3)其他产生黏液的癌;(4)隆乳黏液样填充物;(5)浸润性微乳头状癌等。并不是所有的含有黏液的乳腺肿块都是黏液癌,乳头状瘤、乳头状癌、导管的普通型增生,不典型增生等也都有报道可有黏液的产生。有的甚至产生丰富的黏液分泌,也有的可形成大片状的细胞外黏液池。所以诊断BMC的关键是要判断上皮增生的性质,而不是含有黏液的多少。细针吸取细胞学检查可以作为乳腺癌的一项重要检查手段,它具有较高的诊断准确性,但也存在一定局限性,对一些疑难病例有一定的漏诊误诊率。
BMC分子亚型分布特点研究发现,病理形态相似的乳腺癌,由于分子遗传学改变,在分子水平上高度异质,从而导致肿瘤的预后及对治疗的反应差别大。在BMC分子分型方面,研究表明单纯型BMC大多数属于Luminal-A型乳腺癌,但也有少数报道部分亚型中存在HER-2阳性表达。文献报道中Luminal-A型居多,预后较好,Basal-like型及HER-2过表达预后较差,Luminal-B型居中,所以个性化的治疗策略应予以考虑,也有学者用微阵列和实时聚合酶链反应(PCR)进行分析外周血单个核细胞中miRNA的表达谱,进一步的了解这种类型的乳腺癌。
乳腺癌治疗方式的选择和预后,与BMC预后较好相关病理因素有:肿瘤细胞稀少及少细胞型、细胞外黏液诱导的细胞毒性T细胞活性与癌细胞结构有关,Kim等提出肿瘤分泌的细胞外基质中含有勃固作用的物质,癌细胞见存在桥粒连接及细胞指状突起,癌细胞不易分离,因此不易造成远处转移和扩散,BMC主要表达糖蛋白MUC家族中的MUC2和MUC6,MUC2是凝胶形成黏液,被认为是肿瘤播散的屏障,使黏液癌具有惰性特征。相对于其他病理类型的乳腺癌,单纯型BMC的预后较好,其原因可能是黏液癌的细胞外基质来自于癌细胞崩解,其线粒体受损,因此肿瘤的侵袭性降低,生长缓慢。一般认为,BMC最初均以单纯型发生,发展过程中向混合型分化。蔺会云等报道了单纯型BMC患者在诊断时86%只有局部转移,仅2%已出现远处转移,具有低局部、远处复发率和高5年生存率的特点。
认为含有微乳头状结构黏液癌是“披着羊皮的狼”,但也只是个案报道。单纯型BMC术后10年可以出现晚期复发,远期预后甚至与混合型BMC相似。最近刘芳芳等报道了具有微乳头结构的BMC具有淋巴结转移率高,预后较差的特点,认为伴有微乳头状结构是淋巴结转移的一个因素。Vo等报道了BMC、髓样癌、管状癌和浸润性导管癌行保乳术后局部复发率的差异无统计学意义,提示组织学类型与局部复发无关,与年龄<50岁,切缘阳性,淋巴侵犯及广泛导管内癌成分有关。局部复发、远处转移和对侧乳腺癌的多发生在有多个个淋巴结转移、有淋巴管浸润的患者。有报道认为<2cm的单纯型BMC预后较好,淋巴结转移少,适合行前哨淋巴结活检评估腋淋巴结状态。
本研究20例BMC患者,10例单纯型行乳腺癌单纯肿块切除,5例单纯型同时行同侧腋窝淋巴结清扫,5例均未发现淋巴结转移。混合型均行乳腺改良根治手术加同侧腋窝淋巴结清扫,其中1例发现1枚淋巴结转移。结合文献报道,提示单纯型BMC、无皮肤侵犯、无区域淋巴结转移、无远处转移,无多中心病灶患者,可以选择保乳术。
目前,新辅助化疗的疗效评价标准大多是以肿瘤灶的最大直径变化为依据,但肿瘤的大小作为评判标准也有一定的局限性,因为BMC含有大量黏液,新辅助化疗后仍有可能大部分癌细胞己消失,但黏液仍存留,所以用肿瘤大小的变化评价疗效很困难,不能作为唯一的评判标准。本研究20例BMC患者均未采用术前新辅助化疗,新辅助化疗并不能真正反映化疗的敏感性,有待进一步探索新的方法评价BMC的疗效。
本研究未行化疗者10例,年龄均在50岁以上,ER或PR强阳性,HER-2阴性,术后开始内分泌治疗。HER-2过度表达和淋巴结转移程度决定乳腺癌预后的重要因素,单纯型BMC是临床分期早、淋巴结转移少、组织学分级低、分化好、癌栓发生率低、增殖率低的肿瘤,有较好的预后,淋巴结状态和辅助治疗似乎比组织学亚型对预后有更显著的预测。淋巴结转移患者、临床分期Ⅲ~Ⅳ期和肿瘤大于5cm的患者生存率低,ER及PR阳性患者生存率高。本组有淋巴结转移者1例,淋巴结转移与BMC的5年生存率有关。单纯型比混合型淋巴结转移率较低,预后更好。本组资料显示单纯型黏液癌未见腋窝淋巴结转移,混合型腋窝淋巴结转移仅1例,BalA等对单纯型没有必要行腋窝淋巴结清扫及腋窝淋巴结分期提出置疑,目前缺乏确切数据表明单纯型BMC腋窝淋巴结清扫可提高患者生存率。腋窝淋巴结清扫可能是术后并发症的主要来源,可以影响患者术后恢复及生存质量。

参考文献:(略)
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